Knorpelschaden

Was ist ein Knorpelschaden?

Knorpelschäden beschreiben Defekte der knorpeligen Gelenkoberflächen, in diesem Fall des Kniegelenks und können verschiedene Ursachen haben. In jungen Jahren entstehen Knorpelschäden meist durch Unfälle, z.B. bei frontalen Stürzen auf das gebeugte Knie oder im Rahmen von Verletzungen, die mit einer Verdrehung des Gelenkes einhergehen, oft vergesellschaftet mit einem Kreuzbandriss. Mit zunehmendem Alter sind Knorpelschäden meist der Abnutzung des Gelenks geschuldet und werden dann unter dem Begriff der Arthrose gemäß Ihrer Schwere in verschiedene Grade eingeteilt. In wieder anderen Fällen kann der Knorpel ohne direkt erkennbare Ursache an umschriebenen Stellen absterben und sich langsam aus seiner Umgebung herauslösen. Dies tritt neben dem Knie vor allem am Sprunggelenk und Ellenbogen auf.

Welche Symptome haben Patienten mit einem Knorpelschaden?

Die Symptome hängen maßgeblich von  Art und Lokalisation des Knorpelschadens ab.

Das Hauptsymptom eines Knorpelschadens ist der Schmerz. Schmerzen aufgrund von Knorpelschäden werden durch die Mitreaktion des umliegenden Gewebes, allen voran des Knochens und der Gelenkschleimhaut verursacht.
Weitere Symptome, bedingt durch die schon genannte Mitreaktion der Gelenkschleimhaut, sind Ergussbildung und Schwellung.
Wird ein Knorpelstück bei einem Unfall ausgeschlagen oder löst es sich ohne Unfall spontan aus seiner Umgebung heraus, kann es auch zu Verklemmungen dieses Knorpelstücks im Gelenk, und damit zu sog. Gelenkblockaden kommen. Dann kommt es durch diesen sog. freien Gelenkkörper zu akuten,  stechenden Schmerzen und deutlicher Bewegungseinschränkung.

Chronische Knorpelschäden im Zusammenhang mit der Entstehung eines generalisierten Gelenkverschleißes (Arthrose) machen Schmerzen bei Belastung und mitunter Schwellneigung. Im weiteren Verlauf kommt es zu sog. morgendlichen Anlaufschmerzen mit spontaner Besserung nach einem „Einlaufen“ oder „Warmlaufen“, um dann mit zunehmender Belastung im Lauf des Tages wieder zuzunehmen. Oft geht dieser Prozess auch mit einer langsamen Bewegungseinschränkung in der Streckung und Beugung einher.

Wie kann das Problem diagnostiziert werden?

Wichtig ist wie immer am Kniegelenk die körperliche Untersuchung. Die oben genannten Symptome sind sehr richtungsweisend für Knorpelschäden.
Ein umschriebener Knorpelschaden kann auf einem Röntgenbild oft nicht erkannt werden. Ein freier Gelenkkörper kann nur dann erkannt werden,  wenn er auch Anteile von  Knochen enthält. Ansonsten können mittels Röntgentechnik nur die knöchernen Reaktionen auf einen Knorpelschaden (z.B. Verschmälerung des Gelenkspaltes, Knochenanbauten an den Gelenkrändern) im Rahmen der Arthroseentstehung dargestellt werden.
Die Methode der Wahl zur Darstellung eines Knorpelschadens ist die Kernspintomographie oder in Ausnahmefällen, wenn z.B. eine Kernspintomographie aus technischen Gründen nicht möglich ist, die Computertomographie mit Kontrastmittel im Gelenk. Mit diesen Verfahren können zusätzlich die oben genannten schmerzhaften Mitreaktionen des Knochens oder der Gelenkschleimhaut ebenfalls gut dargestellt werden.
Zuletzt lassen sich Knorpelschäden im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) gut beurteilen. Unter Sicht kann so mit kleinen Instrumenten die Ausdehnung sehr exakt bestimmt  und auch die Beschaffenheit und Qualität des angrenzenden Knorpels beurteilt werden. Wir führen Gelenkspiegelungen jedoch nicht alleinig zu diagnostischen Zwecken durch, sondern immer im Zusammenhang mit einer notwendigen operativen Therapie.

Was sind die Behandlungsmöglichkeiten und wie laufen diese ab?

Die Art der Behandlung eines Knorpelschadens hängt von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation, Schweregrad und Größe des Schadens, sowie Alter, Aktivität und Beschwerden des Patienten. Ferner spielt auch die Beinachse bzw. deren mögliche Abweichungen („O-Bein“, „X-Bein“) eine maßgebliche Rolle sowohl in der Beurteilung wie auch in den Behandlungsmöglichkeiten.
So können kleine Knorpelschäden an Stellen wo sie keine oder kaum Beschwerden verursachen durchaus auch konservativ mit Physiotherapie, Injektionen und Hilfsmitteln wie Schuheinlagen oder Schienen behandelt und regelmäßig im Kernspin kontrolliert werden.

An operativen Möglichkeiten stehen zur Verfügung:

Wiederbefestigung eines Knorpelstücks: Wenn der Knorpeldefekt durch einen Unfall entstanden ist und wie ausgestanzt wirkt, dann kann und sollte dieses Originalgewebe wieder direkt in den Defekt zurückgebracht werden. Dies ist am erfolgversprechendsten, wenn der Patient jung ist, der Knorpel gut erhalten ist, und sich am Knorpelstück möglichst noch ein Anteil des darunterliegenden Knochens befindet. Diese sog. Knorpel- oder Knorpel-Knochen-Fragmente oder -Flakes können mit Mini-Schrauben, kleinen resorbierbaren Stiften oder Nähten gut wieder festgemacht werden.

Knorpelglättung:

Darunter versteht man die arthroskopische Beseitigung von auffällig aufgerauten und instabilen Knorpelteilen.

Mikrobohrung oder Mikrofrakturierung:

Dies ist die arthroskopische feine Anbohrung oder Anpickung des intakten Knochens unter einem möglichst kleinen Areal geschädigten Knorpels. Dadurch kommt es zum Austritt von Knochenmarksblut mit Stammzellen und Wachstumsfaktoren. Dieses gerinnt und füllt den Defekt aus. Aus dem Blut entsteht durch dosierte Bewegung und Belastung schließlich sog. Knorpelersatzgewebe, eine Art „Knorpelnarbe“.

Knorpel-Knochen-Transplantation (Mosaikplastik oder OATS):

Diese Behandlungsform ist ideal, wenn sich neben dem Knorpelschaden auch ein angrenzender Knochenschaden entwickelt hat. Dann können die defekten Gewebe mit speziellen Instrumenten zylinderförmig entnommen und mit gesundem Gewebe aus wenig belasteten Anteilen des Kniegelenks wieder aufgefüllt werden. Eine Besonderheit dieses Verfahrens ist die Möglichkeit, hochwertigen hyalinen Knorpel aus dem Kniegelenk in einem einzigen Eingriff direkt in die Defektregion einzusetzen.

AMIC® (autologe matrixinduzierte Chondrogenese):

Dies ist eine Erweiterung der Mikrofrakturierung, bei der der Knorpeldefekt nach den feinen Bohrungen oder Anpickungen mit einer sog. Matrix durch Kleber oder Naht abgedeckt bzw. ausgefüllt wird. Die Matrix fungiert als Nährboden und bildet eine möglichst ideale Umgebung für die einströmenden Zellen zur  Ausbildung des Knorpelersatzgewebes. Damit können noch etwas größere Defekte behandelt werden als mit der reinen Mikrobohrung oder Mikrofrakturierung.

ACT (Autologe Chondrocyten (Knorpelzell) Transplantation):

Dies ist die Methode der Wahl bei großen Defekten, aber zunehmend auch bei kleineren Läsionen, weil hier der Ersatzknorpel mit der höchsten Qualität entsteht.
In einem ersten kleinen Eingriff erfolgt zunächst die Entnahme von kleinen Knorpel- oder auch Knorpel-Knochen-Zylindern aus einem nicht oder nur sehr wenig belasteten Areal des Kniegelenks. Aus diesen Gewebsproben werden dann im Labor Knorpelzellen isoliert und millionenfach vermehrt. Die so gezüchteten körpereigenen Zellen werden noch im Labor auf spezielle 3D-Trägersubstanzen aufgebracht und in dieser Form ca. 3 Wochen nach der Entnahme in einer offenen Operation in den Knorpeldefekt eingenäht oder eingeklebt. Hier sind demnach 2 Operationen innerhalb von 3 Wochen nötig.

Ein weiteres, einzeitiges Verfahren wird  Minced Cartilage (MC) genannt. Hierbei wird in einer Operation, solider Knorpel aus den Randbereichen des Defekts entnommen und mechanisch fragmentiert . Die so gewonnenen Fragmente werden in den gesäuberten Defekt eingebracht und durch Blutklebstoff (Fibrin) fixiert. Als weiterer mechanischer Schutz wird der Defekt durch ein Stück Schleimhaut verschlossen (MCFS), dadurch ist es möglich, auch gegenüber- liegende Schäden (Patella und Gleitlager) sicher zu Versorgen. Die Membran wird aus der Gelenkschleimhaut entnommen und wird entsprechend der Defektgröße intraoperativ angepasst . Neben der Aufgabe des lokalen mechanischen Schutzes übernimmt die Schleimhaut eine zusätzliche Aufgabe: sie ist Ursprung vieler „synovialer“ Stammzellen und entzündungsmodulierender Faktoren. Damit wird zusätzliches biologische Potential gewonnen und in den Prozess der Heilung miteinbezogen.

Die Nachbehandlung erfolgt durch das Tragen einer Orthese für ca. 6 Wochen, die Einheilung wird durch einen differenzierten Physiotherapieplan unterstützt.

Liegen Fehlstellungen der Beinachse vor, die ein Gelingen der Knorpelbehandlung behindern oder eine Arthroseentstehung begünstigen würden, so raten wir dazu, diese Fehlstellung gleichzeitig mit der Behandlung des Knorpelschadens zu korrigieren (Umstellungsoperation).
Dasselbe gilt für Instabilitäten wie z.B. gleichzeitig vorliegende Kreuzbandrupturen. Auch diese müssen unbedingt behoben werden, um optimale Bedingungen für ein Gelingen der jeweiligen Knorpeltherapie zu schaffen.

Handelt es sich nicht um einen umschriebenen Knorpelschaden, sondern um einen generalisierten Kniegelenksverschleiß (Arthrose), so wird primär versucht, die Beschwerden mittels Physiotherapie, entzündungshemmenden Medikamenten als Tabletten oder auch als Spritzen direkt in das Knie mit der Injektion von Wachstumsfaktoren (ACP), Bestandteilen des natürlichen Knorpels oder der Gelenkflüssigkeit (u.a. Hyaluronsäure) zu lindern. Auch die Optimierung des Körpergewichts spielt hier eine wichtige Rolle.
Führt dies alles nicht zum Erfolg und werden die möglichen Gehstrecken immer weniger  während die Schmerzen und der Schmerzmittelbedarf zunehmen, kann nur noch mit einem teilweisen (Schlittenprothese) oder kompletten Gelenkersatz geholfen werden.

Was erwartet den Patienten nach einer OP?

Alle Areale des Kniegelenks, an denen die oben genannten knorpelerhaltenden oder –ersetzenden Verfahren durchgeführt werden, müssen primär entlastet werden. Dies geschieht meist durch eine ca. 6-wöchige Phase der Teilbelastung mit nur vorsichtigem Sohlenkontakt des betroffenen Beines. Das ist nur mit Krücken möglich.
Nach Ablauf dieser ersten 6 Wochen muss dann das normale Gehen langsam wiedererlernt werden. Hier wird meist eine Belastungssteigerung von 15-20kg / Woche gewählt.
Die Beweglichkeit des Kniegelenks wiederum ist in den meisten Fällen von Anfang an freigegeben. Nur bei Schäden bzw. Behandlungen direkt an der Kniescheibe wird die Beugung des Kniegelenks für ca. 6 Wochen limitiert.
Wichtig ist es zuletzt, das erlaubte Bewegungsausmaß von Anfang an regelmäßig und häufig auszunutzen bzw. zu üben. Dazu bekommen unsere Patienten passive oder aktive Bewegungsschienen für zuhause verordnet, mit denen das Kniegelenk mehrere Stunden am Tag sanft bewegt wird.

Zusammenfassend sei angemerkt, das jeder akute oder chronische Knorpelschaden an Gelenken eine schwerwiegende Verletzung darstellt, welche einer genauen Einschätzung und individuell angepasster Therapiekonzepte bedarf.